虚构医药服务项目、骗取医疗保障基金支出...汕头曝光一批典型案例

近日，汕头市医疗保障局公布一批典型案例。具体如下：

一、根据上级移交的线索，汕头市医疗保障局潮南分局按照属地管理原则对汕头市潮南区怡康医疗有限公司开展检查。2023年5月29日，汕头市医疗保障局依法对汕头市潮南区怡康医疗有限公司立案调查。

经查明，汕头市潮南区怡康医疗有限公司存在虚构医药服务项目行为，涉及20人次，涉及医保基金1998.93元；存在串换药品或诊疗项目行为，涉及13人次，涉及医保基金2225.46元。

1.责令改正虚构医药服务项目和串换药品或诊疗项目行为；

2.责令退回涉及虚构医药服务项目的医保基金1998.93元（由医保经办机构在结算中扣除），并处1.3倍即2598.61元的罚款；

3.串换药品或诊疗项目问题，移交医保经办机构处理；

4.责令暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

目前，虚构医药服务项目涉及的医保基金1998.93元、虚构医药服务项目涉及的医保基金2225.46元均在医保经办机构结算中扣除，2598.61元罚款已全部缴纳。

二、2023年9月，汕头市医疗保障局金平分局开展基金监管专项检查发现，汕头市明亮健康管理有限公司涉嫌存在伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的行为。2024年1月30日，汕头市医疗保障局依法对汕头市明亮健康管理有限公司立案调查。

经查明，2023年7月间，汕头市明亮健康管理有限公司存在伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的行为，共计60人次，涉及骗取医保基金5272.76元。

2024年4月22日，汕头市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚采量基准适用规则》第八条的规定，责令该机构改正伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的违法行为，并做出如下处理：

1.责令该机构退回骗取的医保基金5272.76元，并处骗取金额4.1倍即21618.32元的罚款；

2.解除服务协议，即解除该机构医保定点医疗机构资格。

目前，骗取的医保基金5272.76元已全部退回，行政罚款21618.32元已全部缴清。

本文信息来源：汕头市医疗保障局