“汕头惠民保”出险后，理赔要报案吗？

作为汕头市作为汕头市政府指导的

普惠性商业补充医疗保险

“2025年度汕头惠民保”

为每个参保人的健康保驾护航

这些知识您一定要知道！

    不管住院多少钱都可以理赔吗？赔付比例是怎样的？

    “汕头惠民保”的产品是有相应的起付线的，保障范围包含：

    （责任一)住院合规基本医疗费用(医保目录内费用)、(责任二)国谈药自费部分以及(责任三)住院全自费药品费用，共三项保险责任。

    责任一与责任二起付线均为1.5万，责任三起付线为2万。

具体赔付比例详见“汕头惠民保”公众号-“保障详情”-“理赔细则”

2025年度“汕头惠民保”责任保障范围

普惠性商业补充医疗保险

    “2025年度汕头惠民保”被保险人因意外摔倒（非疾病）入院治疗，能否赔付?

    按医保报销规定执行。如果有被纳入医保结算报销范围内的部分，能够经汕头市基本医疗保险住院结算的费用，在经过基本医疗保险报销后，符合“汕头惠民保”赔付责任的，则可以再通过“汕头惠民保”方案申请理赔报销。

    否则，对于工伤或有明确第三方责任的，应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，不能纳入“汕头惠民保”方案报销。

    *本地就医及异地就医具体赔付比例详见公众号“汕头惠民保”-“保障详情”-“理赔细则”

     医保报完金额超起付线，是指单张发票？还是一个时间段内的累计数？

    “汕头惠民保”的年度起付标准是在保障期一年内（即2025年1月1日-2025年12月31日）累计计算的，按照待遇保障细则规定的各项待遇的纳入报销范围的医疗费用进行核定。

    *本地就医及异地就医具体赔付比例详见公众号“汕头惠民保”-“保障详情”-“理赔细则”

    出险后，理赔要报案吗？无需报案/报备。

    “汕头惠民保”的汕头医保参保人在汕头市本地医保定点医院出院结算费用时，符合赔付条件的将直接由医保系统实时结算，参保人直接享受“汕头惠民保”赔付待遇，无需收集资料再向承保公司申请理赔，可以在定点医院与基本医保进行一站式结算。

    异地就医可在异地定点医院出院医保结算后再通过 “汕头惠民保”微信公众号线上提交理赔申请，无需报案/报备。

     具体可参考公众号“服务中心”-“服务链接”-“理赔指南”相关指引