汕头惠民保商业补充医疗保险理赔细则（2025年度）

    一、享受待遇条件

    “汕头惠民保”待遇结算在参保人（指：汕头市基本医疗保险参保人员、在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民，下同）享受基本医疗保险、大病保险（包括不仅限于城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工大病保险或其他同类型相关医保政策）和其他医疗保障待遇报销后进行。若参保人未经基本医疗保险、大病保险、其他医疗保障待遇（如符合相关待遇）报销的，本产品不承担保险责任。

    （一）住院合规基本医疗费用（医保目录内费用）

    （二）国谈药自费部分

    因住院治疗和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的自费及先行自付的费用。（注：未按照医保就医规定的院外购药费用以及院内用药未通过医保系统结算的费用不纳入报销范围。）

    1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为1.5万元；

    2．赔付比例：

    本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为60%，高额费用（指赔付范围内超过40万元的费用段）赔付比例为70%；

    异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为50%，高额费用（指赔付范围内超过40万元的费用段）赔付比例为60%；

    对低保、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）、农村易返贫致贫人口实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例；

    3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用；

    4．保单年度内最高赔付限额100万元。

    （三）住院自费药品费用

    在住院治疗期间发生的合理治疗所需要的全自费药品费用（包括医保目录内超医保报销适应症范围的自费药及医保目录外药品费用）

    注：未按医保就医规定的院外购药费用不纳入报销范围。责任三与责任二不重复累计。

    1.保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元；

    2.赔付比例：30%，对低保、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）、农村易返贫致贫人口实行优惠倾斜，提高10个百分点的赔付比例；

    3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用；

    4．保单年度内最高赔付限额10万元。

    （一）待遇核算

    “汕头惠民保”的待遇核算在参保人享受基本医疗保险待遇后进行。

    1.住院发生的医疗费用在“汕头惠民保”有效期内按参保人出院日期结算“汕头惠民保”待遇，涉及跨年度医疗费用按投保年度分段计算累计起付线和年度最高赔付限额。

    2.在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民在《广东省居住证》有效期内发生的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后进行“汕头惠民保”待遇核算。

    （二）费用补偿原则的约定

    “汕头惠民保”为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付的费用补偿金额不超过参保人医保结算单的个人实际支出的医疗费用。

    （三）不予支付情形

    1.应当从工伤保险基金、第三人或公共卫生支付的；在境外就医的（含港、澳、台）；自杀、自残、各类违法违规以及法律法规规定的其他不予支付的费用；基本医疗保险基金不予支付的费用（责任条款除外）。

    2.在医疗机构住院期间发生的由医疗机构开具处方至院外医药机构购买药品所产生的费用。

  3.不得纳入支付范围的中药饮片：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车以及各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨，以上不纳入支付范围的中药饮片包括药材及炮制后的饮片。

    4.体育健身、养生保健消费、健康体检；各种教学性、科研性和临床验证性（用药、检查、治疗）相关费用；质子、重离子放射治疗相关费用。

    5.生育医疗费用；人工辅助生殖术；各种非功能性整容、矫形及生理缺陷的相关医疗费用；口腔种植、固定、修复、整形等相关费用；义齿、义眼、义肢、助听器等外置活动的功能补偿性器具费用。

    6.入住定点医疗机构特需病房、国际医疗部、外宾病房、VIP病房等类似的部门、科室或特定门诊产生的相关医疗费用。

    7.保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用。